Het einde van de psychotherapie (Paul Verhaeghe)

Ik heb zonet het boek “Het einde van de psychotherapie” van Paul Verhaeghe gelezen. Ik heb niet alles evengoed begrepen: Je moet voor sommige hoofdstukken toch wel een serieuze basiskennis psychologie hebben, maar ik focus hier op kritiek die hij levert op de hedendaagse psychiatrie, de farmaceutische industrie en de maatschappij in zijn geheel. Ik heb hiervoor geput uit boekrecensies van vpro.nl, dewereldmorgen.be en atheneum.nl. Onderaan deze pagina vind je fragmenten en ideeën uit het boek. Ondanks de voor een leek af en toe te psychologisch-technische onderdelen, is het boek zeker een aanrader.

Stabiliteit, identiteit en zingeving

Verhaeghe probeert een antwoord te vinden op de vraag waarom klassieke therapievormen steeds minder werken. Verhaeghe legt de link tussen politiek, economie en de mens als individu. Het ‘nieuwe kapitalisme’, stelt hij, met haar roekeloze arbeidsritme en marktgerichte logica, tast stabiele sociale relaties aan.

De westerse wereld kampt met een depressie-epidemie. Volgens Verhaeghe is deze epidemie het resultaat is van het verdwijnen van identiteit. Een vorige generatie weekte zich los van iedere soort van autoritaire inmenging met als resultaat leeglopende kerken, gebroken gezinnen en carrièremakers die zelden langer dan een paar jaar voor hetzelfde bedrijf blijven werken. Depressie volgt wanneer door gebrek aan identiteit een mens zich ook niet meer zeker weet van het doel in het leven en op den duur ieder sociaal en ethisch richtingsgevoel verliest.

DSM en de farmalobby

Tegenwoordig gaat men ervan uit dat alle psychische problemen ziektes zijn, of gevolgen van erfelijke afwijkingen of slecht functionerende neuronen, die met medicijnen te bestrijden zijn.

Een aanzienlijk deel van het betoog van Verhaeghe richt zich tegen de huidige tendens van medicalisering en standaardisering van de geestelijke gezondheidszorg. Hij duidt die in hoofdzaak als tegenreactie op de antipsychiatrie van de jaren '70, toen de oorzaak voor psychische problemen exclusief werd gezocht bij de ('repressieve!') opvoeding en omstandigheden, en als een gevolg van physics envie, de behoefte om de geesteswetenschappen eenzelfde wetenschappelijke 'hardheid' te verlenen als de exacte wetenschappen.

De patiënt wordt in de huidige praktijk maar al te vaak gescand op de 'stoornissen' zoals beschreven in wat Verhaeghe de Bijbel - 'je gelooft erin of niet maar eraan ontsnappen is onmogelijk' - van de hedendaagse psychiatrie noemt: DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dit diagnostisch handboek dat niet, zoals men zou verwachten, samengesteld werd door onafhankelijke wetenschappers maar eerder een allegaartje van meningen is. De samensteller is de Amerikaanse Psychiatrische Associatie, een belangenvereniging die ooit zelfs met een stemming besloot of homoseksualiteit al dan niet een categorie moest worden. De DSM methode valt dus moeilijk wetenschappelijk te noemen, en blijkt in de praktijk al helemaal niet bij te dragen aan een structurele oplossing. Erger nog, aan elke prefabdiagnose hangt ondertussen een verplichte dosis medicatie vast.

Over dit laatste is Verhaeghe duidelijk. Niet alleen beschrijft hij uitvoerig hoe overschat het therapeutische effect van veel medicijnen is. Hij wijst eveneens op de ongezonde greep van de farmalobby op het wetenschappelijk onderzoek naar die producten.

Verhaeghes voorstel om terug te keren naar een psychologische methode biedt een geruststelling. Hoewel de oplossing niet meer in een pilletje te vinden is, legt het de nadruk op een menselijker manier van omgaan met psychologische problemen. Niet langer regeren de zogenaamde allesbepalende genen en het wordt weer mogelijk jezelf te veranderen

Losse ideeën en fragmenten uit het boek

De tegenreactie op de antipsychiatrie heeft een stigmatiserende wijze van diagnosticeren opgeleverd in combinatie met een nooit geziene toename in het slikken van pillen.

Een paradoxale vaststelling: de eerste generaties die nooit honger, laat staan oorlog gekend hebben en een ongekend welvaartsniveau genieten, zijn ook die met de meeste depressies en het hoogste zelfmoordcijfer. De intieme noden van de mens worden niet beantwoord door een overvloedsmaatschappij.

Het zogenaamde ‘moderne management” is vandaag gericht op kortetermijnwinsten, net zoals politici alleen nog maar denken in termijnen van één kabinetsperiode. Nog even en “continuïteit” en “stabiliteit” worden vieze woorden. Iedereen moet blijven ‘groeien’, ‘flexibiliteit’ is een verplichting, en burn-out het gevolg.

De combinatie van een hang naar kortetermijnwinsten met het dalende belang van kennis en ervaring doet verdwijnen wat groepen samenhoudt: loyaliteit en solidariteit.

Hoe minder identiteit iemand heeft, hoe groter de behoefte is aan een rigoureuze groep, met als gevolg dat elke vorm van fundamentalisme aantrekkelijk wordt.

Wie nog durft beweren dat psychoses, gedragstoornissen, depressie, enz. met de omgeving te maken hebben, wordt in het beste geval meewarig bekeken, in het andere geval beschuldigd van ethisch incorrect optreden.

Veel zogenaamde depressies zijn geen klinische depressies, de diagnose wordt te snel gegeven, wat dan lijdt tot overdiagnose.

Tot op heden is er nog niets bewezen, zijn er nog geen genen voor psychische ziektebeelden ontdekt en wordt de kans daarop hoe langer hoe kleiner geacht.

Alle antipsychotische middelen – ook de nieuwe, zogenaamde ‘atypische’ – vertonen ingrijpende en bovendien bij langdurig gebruik ongeneeslijke bijverschijnselen.

Op grond van het huidige discours is er een zeer grote overdiagnose van wat ondertussen ‘disorders’ heet in combinatie met een heel enge medische en dus verkeerde visie op ethiologie en behandeling. En daar heeft de farmaceutische industrie zéér sterk toe bijgedragen.

De nieuwe tendens wordt voortdurend versterkt door de reusachtige promotiecampagnes van de psychofarmacaproducenten, de zogenaamde ‘Big Pharma”-groep. Hun constant herhaalde boodschap is even simpel als logisch: psychische stoornissen hebben alles te maken met een verstoorde werking van het zenuwstelsel en daar hebben we medicijnen voor. U ben dus ‘echt’ ziek, en niet zomaar ‘psychisch’ (lees: ingebeeld). Bovendien hoeft u zelf niets te doen, een pilletje volstaat. De publieke opinie gaat er daarbij van uit dat deze medicijnen ontwikkeld zijn op grond van onze kennis van de neurobiologische mechanismen bij depressie of schizofrenie en dat die pilletjes zeer efficiënt werken, zij het met een beperkt aantal vervelende nevenwerkingen.

De realiteit is volledig anders. Psychofarmacologische effecten van bepaalde medicijnen zijn bijna altijd toevallige ontdekkingen, gedaan in het kader van andere toepassingen. Hun specifieke werking bij een bepaalde ‘disorder’ is nauwelijks bekend, en vormt bovendien vaak de basis voor omgekeerde redeneringen (genre ‘hoofdpijn is het gevolg van een tekort aan aspirine in de hersenen’) De positieve effecten worden zwaar overschat, de neveneffecten zwaar onderschat. Altijd krijgen de duurste medicijnen de meeste promotie. Heel wat zogenaamd wetenschappelijk onderzoek dat effectiviteit en werkingsmechanismen aantoont, is gecamoufleerd promotiemateriaal van de producent.

De overschatting van de positieve effecten van bv antidepressiva heeft hoofdzakelijk te maken met de onderschatting van het placebo-effect.

Onafhankelijk onderzoek toont aan dat de therapeutische werkzaamheid bij de nieuwe , zogenaamde atypische antipsychotica vrij laag is, dat er nauwelijks verschillen zijn vergeleken met de oude antipsychotica, behalve dat de prijs van de nieuwe veel hoger ligt.

Negatieve onderzoeksuitslagen worden achtergehouden, de zorgvuldig uitgeselecteerde positieve resultaten krijgen des te meer promotie via allerlei ‘wetenschappelijke’ artikelen die hun overtuigingskracht putten uit zowel de namen van de auteurs als uit de reputatie van de tijdschriften. Waarbij de goegemeente niet beseft dat het leeuwendeel van deze studies uitgevoerd wordt onder supervisie van de farmawereld zelf, dat de zogenaamde auteurs meestal niet veel meer hebben gedaan dan het uitlenen van hun naam, dat ze nagenoeg steeds op de loonlijst van deze bedrijven staan voor zéér substantiële bedragen, dat negatieve onderzoeksresultaten systematisch in de lade blijven liggen, en dat tijdschriften die echt onafhankelijk willen functioneren nauwelijks het hoofd boven water kunnen houden.

Uit onderzoek blijkt telkens opnieuw dat binnen elke psychotherapievorm de therapeutische verhouding de meest werkzame factor is. De DSM gaat daaraan volledig voorbij. Bij deze aanpak ligt alle nadruk op de objectiverende blik en moet de patiënt gecatalogeerd worden binnen een aantal vooraf gedefinieerde criteria, die letterlijk aan- of afgevinkt kunnen worden.

Binnen de (DSM) redeneertrant gaat er geen aandacht meer naar de etiologie en verdwijnt op die manier een van de belangrijkste ontdekkingen van de klassieke psychiatrie, namelijk het evolutieve of dynamische aspect van psychische moeilijkheden, samen met het belang van de omgeving.

DSM-diagnoses dienen niet voor behandeling, stellen wetenschappelijk weinig tot niets voor, maar kunnen iemand wel levenslang achtervolgen.

Een combinatie van de verdwijning van een ruimere etiologische visie, een beperking van de stoornis tot het individu en een toenemende farmacologisering gaat lijnrecht in tegen de bevindingen van de Wereld Gezondheidsorganisatie: dat in elke culturele, gender- en leeftijdscategorie de allerbelangrijkste risicofactor voor mentale gezondheid neerkomt op sociale ontwrichting, en dat de belangrijkste risicofactor voor zelfdoding sociale isolatie is.

De therapeutische verhouding en de mate waarin een patiënt actief kan deelnemen aan een behandeling zijn zeer bepalend voor een positief resultaat.

Een behandeling waarin men gelooft levert betere resultaten op dan een behandeling waarin men niet gelooft.

In de VS wordt het niet voorschrijven van medicijnen aan psychotische patiënten tot ‘malpractice’ gerekend, met kans op gerechtelijke vervolging. Onderzoek naar eventuele psychologische factoren in de ontstaansgeschiedenis van psychosen gebeurt nauwelijks nog. De zeldzame onderzoeken die het stabiliserende effect van psychotherapie bij psychose aantonen, krijgen weinig aandacht.

De intolerantie ten opzichte van het verschil neemt hand over hand toe, vaak vermomd onder termen als emancipatie, integratie, aanpassing en mondialisering. We hebben dringend, heel dringend een herwaardering nodig van het verschil.

Heel wat mensen komen tegenwoordig op consultatie met een zinverleningsproblematiek waarvoor de klassieke therapie niet geschikt is.

Hornstein: medische etiketten vermijden

Psychologieprofessor Gail Hornstein is van jongs af aan gefascineerd door de verhalen van mensen die psychische moeilijkheden hebben. Ze heeft de voorbije decennia meer dan zevenhonderd patiëntenverhalen, autobiografieën en getuigenissen verzameld. Op de blog Beyond Meds vond ik deze week de link naar een interview met haar in het blad The Sun. Ze heeft het in dat interview vooral over het horen van stemmen, maar bespreekt ook haar volgens mij zeer interessante visie op diagnose en onze westerse psychiatrie. Ik vat de passages samen die ik zeer treffend verwoord vond. De oorspronkelijke passages vind je onderaan deze pagina.

Hornstein vermijdt de term “psychische ziekte” te gebruiken omdat deze term volgens haar te zwaar beladen is. Ze geeft er de voorkeur aan te praten over “buitengewone ervaringen” , “extreme emoties” of “emotionele nood”. De belangrijkste reden voor het feit dat ze de medische termen liever niet gebruikt is dat de mensen die lijden het vaak niet echt nuttig vinden. Niemand ervaart “schizofrenie”, dit is enkel een technische term voor een hele reeks complexe gevoelens.

Mensen die hebben geleerd dat psychische ziekte samenhangt met hersenafwijkingen zien psychiatrische patiënten als gevaarlijk en denken dat ze waarschijnlijk niet te genezen zijn. En mensen in crisis aarzelen vaak begrijpelijkerwijze om gepaste hulp te zoeken omdat het stigma van psychische ziekte reuzengroot is. In culturen die een sociale kijk hebben op emotionele nood merk je daarentegen dat mensen makkelijker hulp gaan zoeken omdat ze niet zomaar zullen worden uitgesloten en omdat ervan uitgegaan wordt dat ze volledig kunnen herstellen.

De WHO deed een grootschalig vergelijkend onderzoek naar schizofrenie en daaruit blijkt dat de “ontwikkelde” landen het slechter doen dan de armere landen. Twee hypothesen trachten deze onverwachte resultaten te verklaren. Ten eerste wordt in ontwikkelingslanden veel minder medicatie gebruikt omdat dit onbetaalbaar is. Zonder langdurige medicatie krijg je geen chronisch zieke patiënten. Ten tweede heb je in deze landen meer kans dat je thuis verzorgd wordt en deel blijft uitmaken van de gemeenschap wat het herstel bevordert.

Hornstein heeft het verder ook nog over de mythe van het chemisch onevenwicht in de hersenen. Deze theorie werd uitgevonden door de marketingafdelingen van farmabedrijven. Sommige dokters vergelijken depressie met suikerziekte, maar bij suikerziekte kan je de hoeveelheid suiker en insuline in het bloed meten. We weten wat een evenwichtige hoeveelheid is, dit in tegenstelling tot psychische “aandoeningen”: er is geen enkele test die kan aanduiden dat er een tekort is aan bepaalde neurotransmitters.

---------------------------

Frisch: Why do you feel so strongly about avoiding the phrase “mental illness”?

Hornstein: The term “mental illness” is heavily charged, politicized, and ambiguous. I prefer to talk about “anomalous experiences,” “extreme emotions,” and “emotional distress.” The main reason I don’t use medical language is that people who are suffering often don’t find it very helpful. No one experiences “schizophrenia” — that’s just a technical name for a lot of complicated feelings.

People who have been taught that “mental illnesses are brain diseases” see psychiatric patients as dangerous and unlikely to recover. And those in crisis are often understandably reluctant to consult mental-health professionals, because the stigma of mental illness is so severe: it’s possible to lose your job, your home, and your family as a consequence of being diagnosed with a mental illness. In cultures that take a social view of emotional distress, by contrast, people more readily seek help because they aren’t as likely to be ostracized and are assumed to be capable of full recovery.

The World Health Organization did an international study comparing outcomes for patients diagnosed with schizophrenia in “developed” countries — including the U.S., the United Kingdom, Denmark, and others — and in “developing” countries such as Colombia, Nigeria, and India. To their astonishment, they found that outcomes were much better in the developing countries. As often happens when a study produces unexpected results, the findings weren’t believed at first. So the study was repeated a few years later with a more stringent definition of what constituted improvement for the patients. The results were the same.

Two hypotheses have been put forward to explain these findings. One is that developing countries don’t use medications over the long term because they can’t afford it. Without long-term medication, patients don’t become chronically disabled. The other hypothesis is that people in developing countries are more likely to be cared for at home and be a part of their community, rather than being isolated or sent away to a hospital, and this helps them recover.

Frisch: How does what is commonly called “mental illness” differ from physical disease?

Hornstein: In psychiatry mental illness is a metaphor imposed on people’s behavior. There aren’t any physical methods of diagnosing a mental illness: There’s no blood test. There’s no mri. So-called mental illnesses are diagnosed on the basis of behavior. The “chemical-imbalance” theory was invented by the marketing departments of drug companies to try to convince doctors to prescribe their products. Some doctors say depression is just like diabetes: you have an imbalance of a neurotransmitter, the way a diabetic might need more or less insulin, and this drug will restore your balance. But with diabetes it’s possible to measure the amount of sugar and insulin in your blood. We know what a balanced level is. No doctor who has given anyone an antidepressant has ever measured the level of a neurotransmitter in the patient’s body. There is no independent means by which to tell if someone has a “chemical imbalance.”